ABSTRACT
Resumen La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) está en aumento, generando un gran impacto tanto a nivel individual como en salud pública. Cerca de la mitad de los pacientes con DM2 sufren un deterioro de la función renal, por esto la nefroprotección resulta de fundamental importancia. El conjunto de evidencia que cambió del enfoque terapéutico glucocéntrico al cardiorrenometabólico en la DM2 motivó la inclu sión en las recomendaciones internacionales de nuevas terapias con beneficios cardiovasculares y renales. Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) tienen efectos favorables sobre la función renal y sus posibles acciones protectoras son multifactoriales, más allá del control glucémico. Estos beneficios han sido demostrados en los estudios clínicos de eficacia y seguridad, así como también en los estudios de re sultados cardiovasculares y de vida real. En esta revisión narrativa se describen los efectos directos e indirectos de estas moléculas, así como su evidencia en los principales estudios clínicos (LEADER, SUSTAIN 6 y REWIND) y de vida real que demuestran sus efectos beneficiosos sobre la función renal e introduce la expectativa de los resultados futuros de los estudios en curso con objetivos renales.
Abstract The prevalence of type 2 diabetes mellitus (DM2) is increasing, generating a great impact both at individual and public health level. Nearly half of the patients with DM2 develop impaired renal function, so nephron-protection is highly important. The robust body of evidence that shifted the therapeutic focus from glycemic to cardio-renal metabolic therapy in DM2 led to the inclusion of new therapies with cardiovascular and renal benefits in international guidelines. Type 1 glucagon (GLP-1) receptor agonists have showed favorable effects on renal function and their potential protective actions are multifactorial, beyond glycemic control. These benefits have been demonstrated in efficacy and safety clini cal studies, as well as in cardiovascular outcomes and real-life studies. This comprehensive review describes the direct and indirect effects of these molecules, as well as evidence obtained from pivotal clinical (LEADER, SUSTAIN 6 and REWIND) and real-life studies demonstrating their beneficial effects on renal function, and also introduces expectations of future results from ongoing studies with renal endpoints.
ABSTRACT
El Estudio de Intervención sobre la Presión Arterial Sistólica (SPRINT: The Systolic Blood Pressure Intervention Trial) evaluó si el objetivo terapéutico de llevar la presión arterial sistólica (PAS) a <120 mm Hg podría reducir los eventos cardiovasculares (ECV) comparado con el objetivo <140 mm Hg. El estudio estuvo promovido y financiado por varias áreas del Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos y con la colaboración de la Administración de Veteranos de Estados Unidos. Los resultados mostraron beneficios en el grupo con tratamiento intensivo con reducción en la incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad que excedían el incremento de eventos adversos, tanto en la población total como en los participantes con enfermedad renal crónica. Los subestudios en participantes con hipertrofia ventricular izquierda, diastólicas bajas, deterioro cognitivo y calidad de vida mostraron resultados similares. Varios estudios epidemiológicos muestran que un 30% del riesgo cardiovascular ocurre en personas cuya PAS está entre 115 y 140 mm Hg. Estas características influyeron para que las nuevas guías elaboradas por varias sociedades científicas de Estados Unidos modificaran la clasificación de los niveles de presión arterial y las recomendaciones terapéuticas, generando una controversia que aún continúa. Esta revisión describe algunos conceptos que consideramos relevantes para el enfoque individual del paciente, remarcando la necesidad de obtener: a) registros confiables y reproducibles de la presión arterial y, b) mejorar el cuidado de las personas que tienen niveles de presión arterial, indicando incremento del riesgo cardiovascular independientemente de la clasificación adoptada para los niveles de la presión arterial.
The aim of the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) was to evaluate whether setting the therapeutic goal for systolic blood pressure (SBP) at <120 mm Hg could reduce cardiovascular events (CVD) compared to the target <140 mm Hg. The study was promoted and funded by several areas at the US National Institute of Health and the collaboration of the US Veterans Administration. The results showed benefits in the intensive treatment group with a reduction in the incidence of cardiovascular events and mortality that exceeded the increase in adverse events, both in the total population and in the participants with chronic kidney disease. The substudies aimed to left ventricular hypertrophy, low diastolic blood pressure, cognitive impairment, and quality of life showed similar results. Several epidemiological studies showed that 30% of cardiovascular risk occurs in people whose SBP is between 115 and 140 mm Hg. These characteristics influenced the new guidelines developed by several scientific societies in the USA to modify the classification of blood pressure levels and therapeutic recommendations, generating a controversy that still continues. This review describes some concepts that we consider relevant for the patient's individual approach, highlighting the need to obtain a) reliable and reproducible measurements of blood pressure and b) improving the care of people who have blood pressure levels indicating increased cardiovascular risk independently of the classification adopted for blood pressure levels.
Subject(s)
Humans , Blood Pressure , Risk , Practice Guidelines as Topic , Cardiovascular Abnormalities , Kidney Failure, ChronicABSTRACT
Introducción: la hipertensión arterial (HA) y la diabetes mellitus (DM) son enfermedades de alta prevalencia y frecuentemente asociadas. Objetivo: brindar los conocimientos para la práctica clínica que favorezca la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas adecuadas. Metodología: basándonos en la evidencia disponible, los grandes ensayos clínicos publicados en los últimos cuatro años y la adaptación de los recursos diagnósticos y terapéuticos de nuestro país, se elaboraron estas "Recomendaciones para la Práctica Clínica", enfocando situaciones especiales como embarazo, niñez, adulto mayor y complicaciones crónicas. Conclusiones: la HA aumenta la progresión y el desarrollo de las complicaciones crónicas micro y macrovasculares. El impacto del tratamiento de la HA es significativo en la reducción de la morbimortalidad de las personas con DM y en la aparición y progresión de las complicaciones micro y macrovasculares. En la mayoría de los adultos con HA y DM el objetivo es alcanzar una PA (presión arterial) <140/90 mmHg. Siendo las metas menos estrictas en los adultos mayores frágiles. En personas con trasplante renal, en RAC (relación albúmina/creatinina) >300 mg/g, en jóvenes, los objetivos podrían ser menores (<130-80 mmHg), si se logran sin efectos adversos asociados al tratamiento. Evitar PAD (presión arterial diastólica) <60 mmHg en personas mayores de 60 años. La elección de fármacos dependerá de la edad, el momento biológico, si existe intolerancia o alguna contraindicación y acorde al objetivo terapéutico de cada complicación crónica. El tratamiento debe ser temprano y las metas terapéuticas deberán ser individualizadas según grupo etario, comorbilidades y daño de órgano blanco
Subject(s)
Cardiovascular Diseases , Diabetes Mellitus , Hypertension , Kidney DiseasesABSTRACT
El resultado de observaciones epidemiológicas inicia en la actualidad una reevaluación del ácido úrico en diferentes enfermedades metabólicas, enfermedad cardiovascular y renal. El rol de la hiperuricemia como factor de riesgo cardiovascular independiente es difícil de evaluar aún en análisis de modelos multivariados, dado que existen resultados inconclusos e inconsistentes en la mayoría de los estudios. Esta dificultad se observa por la fuerte asociación del ácido úrico con otros factores clásicos de riesgo cardiovascular que no permiten diferenciar el riesgo. Durante muchos años se lo consideró una sustancia biológicamente inerte, pero posteriormente se encontró que tiene muchas propiedades biológicas que podrían ser beneficiosas o perjudiciales para los seres humanos. Existen en la actualidad una controversia sobre si su rol es protector por tener propiedades anti-oxidante o lesivo por sus propiedades pro-oxidantes en la placa arterioesclerótica y en tejido adiposo lo que podría determinar que no solo se trate de un marcador de riesgo, sino que conforme un factor causal en las enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus, el síndrome metabólico, las enfermedades cardiovasculares y/o renales. En esta revisión hemos actualizado estos conceptos de manera de intentar esclarecer dicho rol, para en un futuro se pueda instituir normas, que actualmente no están establecidas, para decidir si se debe tratar la hiperuricemia, en qué casos, con que niveles de corte y cuáles serían sus objetivos terapéuticos en cada circunstancia.
The results of epidemiological observations have led to a revaluation of uric acid role in different metabolic, cardiovascular and renal illnesses. The role of hyperuricemia as an independent cardiovascular risk factor is difficult to evaluate even in multivariate models analysis, since there are inconclusive and weak results in most studies. This difficulty is observed due to the strong association of uric acid with other classic cardiovascular risk factors which do not allow its distinction as an independently risk factor. For many years it was considered a biologically inert substance, but later, it was found that it has many biological properties which could be beneficial or harmful for human beings. Nowadays there is a controversial discussion about its role, whether it is protective for having anti-oxidant properties or harmful due to its pro-oxidants in the atherosclerotic plaque and in adipose tissue which could determine that it is not only a risk marker, but also a causal factor for metabolic illnesses as diabetes mellitus, metabolic syndrome, cardiovascular and/or renal illnesses. In this consensus we have updated these concepts trying to clarify the mentioned role, so that in the future, regulations could be introduced, which are not established so far, in order to decide whether hyperuricemia must be treated, in which cases, which cut-off levels must be used and which should be the therapeutic objectives in each circumstance.
Subject(s)
Humans , Hyperuricemia , Metabolism , Risk Factors , Uric Acid , Metabolic DiseasesABSTRACT
La prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) se halla en continuo crecimiento. La hipertensión y la proteinuria son dos marcadoresde enfermedad renal y a la vez objetivos terapéuticos. El tratamiento antihipertensivo con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona(SRAA) se asocia fuertemente con nefroprotección, particularmente en nefropatías proteinúricas. Sin embargo, aun no existe consenso para designar la proteinuria como marcador subrogante de progresión de la ERC. Como el SRAA mantiene actividad a pesar del tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión o antagonistas del receptor de angiotensina II, se han intentado estrategias utilizando dosis supramáximas, asociando ambos grupos farmacológicos entre sí o con inhibidores de la renina o antagonistas de la aldosterona. Todos estos esquemasde inhibición intensiva del SRAA se han asociado con mayor disminución de la proteinuria en comparación con la monoterapia en dosis antihipertensiva, aunque la eficacia sobre los indicadores finales aún no se demostrado. Pocos estudios con inhibición intensiva del SRAA han tenido la duración y el tamaño de la muestra para alcanzar evidencia. Los ya concluidos no mostraron beneficios sobre los indicadoresfinales, con incremento de algunos eventos adversos cardiovasculares y renales. Tres estudios con la capacidad de obtener conclusiones estánen curso; hasta entonces, la inhibición intensiva del SRAA para ERC proteinúrica debería ser administrada por un especialista entrenado y en pacientes muy seleccionados.
Subject(s)
Humans , Aldosterone , Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors , Kidney Diseases , Proteinuria , Renal Insufficiency, Chronic , Renin , Renin-Angiotensin System , SpironolactoneABSTRACT
La diabetes afecta aproximadamente al 10% de la población adulta, por lo que constituye la etiología más frecuente de enfermedad renal entre los pacientes que requieren hemodiálisis. La hipertensión está frecuentemente asociada con la diabetes tipo 2, en la que se presenta como diagnóstico previo, concomitante o posterior, y a la diabetes tipo 1, como consecuencia de la nefropatía. La hipertensión incrementa el riesgo cardiovascular y acelera la progresión de la nefropatía, en tanto que su tratamiento retrasa los eventos cardiovasculares y renales. Los mecanismos principalmente involucrados en la hipertensión y progresión de la nefropatía son la expansión secundaria a la reabsorción incrementada de sodio y la sobreestimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y la vasoconstricción por desregulación de los moduladores de la resistencia vascular. Los objetivos generales del tratamiento antihipertensivo en el paciente con diabetes son lograr una presión arterial sistólica < 130 mm Hg y diastólica < 80 mm Hg, y menores en el paciente proteinúrico (< 125/75 mm Hg). Para alcanzar estos objetivos debe restringirse la ingesta de sodio a < 2 000 mg/día, considerándose los inhibidores del sistema renina-angiotensina como las drogas de elección inicial para retrasar la disminución del filtrado glomerular. El algoritmo del tratamiento antihipertensivo sugiere la modificación de los hábitos de vida y asociaciones farmacológicas orientadas fisiopatológicamente para alcanzar los objetivos
Subject(s)
Hypertension/classification , Hypertension/therapy , Impacts of Polution on Health , Renal Insufficiency, Chronic , Diabetic Nephropathies/complications , Diabetic Nephropathies/rehabilitation , Diabetic Nephropathies/therapyABSTRACT
La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia se encuentra en continuo crecimiento en todos los países. Cuando se asocia a hipertensión, el riesgo vascular, cardíaco y renal se incrementa exponencialmente. En consecuencia, la diabetes es responsable de gran parte de la discapacidad producida por enfermedades crónicas y representa una parte muy importante de los costos de atención de la salud. Los resultados del control de la hipertensión en el paciente con diabetes distan del nivel deseable y también difieren de los niveles alcanzados en estudios multicéntricos. El relevamiento de las conductas profesionales muestra que éstas se alejan de las recomendaciones, y son en parte responsables de las diferencias obtenidas en la práctica cotidiana con respecto a los estudios multicéntricos controlados. El análisis de las diferencias muestra un origen posible en la fijación de los objetivos terapéuticos, claramente expresados en los estudios protocolizados, pero inconsistentemente seguidos en los estudios que reflejan la práctica cotidiana. La aplicación de herramientas de mejora continua de la calidad a la tarea asistencial, y en particular la adopción de estrategias terapéuticas orientada por objetivos, podría representar una alternativa para mejorar los resultados.
Subject(s)
Diabetes Mellitus , Hypertension , Quality of Health CareABSTRACT
La enfermedad cardiovascular constituye la principal de causa de mortalidad en pacientes en hemodiálisisy el principal predictor es la hipertensión arterial (HTA) aún antes que la dislipemia y el tabaquismo. No existe consenso acerca de las cifras objetivas de presión arterial de los pacientes en hemodiálisis (HD), aunque probablemente deberían ser iguales o menores a las propuestas para pacientes con HTA primaria. Resulta corriente clasificar los pacientes hipertensos en HD en volumen-dependientes e independientes acorde al control obtenido cuando alcanzan el peso seco. Sin embargo este concepto se define en forma clínica, resultando muy subjetivo. El control de peso representa un paso previo para el control tensional. Las conductas generales para el manejo de la HTA comienzan con la modificación de los hábitos de vida: restricción hidrosalina a 10 ml/kg/día adicionados a la diurésis y 5 g/d de CINa, además de disminución de la ingesta de alcohol, aumento de la actividad física y supresión del tabaquismo. No debería intentarse una alternativa farmacológica hasta lograr el peso seco, evitando la excesiva ganancia de peso interdiálisis. Programar descensos del peso postdiálisis no superiores a 2 kg/semana, disminuye la manifestación de síntomas intradiálisis. El adecuado manejo del sodio en el dializado mejora el control hemodinámico y permite lograr el peso objetivo. Si durante el período interdialítico la TA es inferior a 150/95 mm Hg no se indica tratamiento farmacológico para evitar episodios hipotensivos durante la sesión. El tratamiento farmacológico está indicado cuando las cifras son superiores a 180/115 mm Hg o en el rango entre ambos valores si el paciente presenta daños significativos de órgano blanco. Descartadas las causas tratables de HTA refractaria, puede plantearse el paso del paciente a diálisis peritoneal. La nefrectomía ha sido prácticamente abandonada. El control de las cifras tensionales resulta de singular valor para mejorar el pronóstico cardiovascular
Subject(s)
Renal Dialysis , Hypertension/physiopathology , Hypertension/therapy , Antihypertensive AgentsABSTRACT
Con el fin de investigar la relación entre el estado redox y la hemodiálisis (HD), en este estudio decidimos evaluar una serie de parámetros de estrés oxidativo y defensas antioxidantes en un grupo de pacients que recibían tratamiento hemodialítico crónico y un gupo control apareado por edad... Podemos concluir que: 1)en los pacientes en HD crónica existen profundas alteraciones de las defensas antioxidantes circulantes; b)que un estrés oxidativo adicional se produce durante la sesión de HD. Por otra parte, el tratamiento con IECA mejora varios componentes de las defensas entioxidantes en este grupo de pacientes. (AU)(Premio Dr. Víctor R. Miatello de la Sociedad Argentina de Nefrología 1998)
Subject(s)
Humans , Antioxidants , Renal Dialysis , Renal Insufficiency, Chronic/therapy , Enalapril , Erythropoietin , Reactive Oxygen Species , Oxidative StressABSTRACT
La hemodiálisis proporciona a los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) una supervivencia prolongada, pero a su vez condiciona el desarrollo de diferentes manifestaciones cutáneas. Se evaluaron 130 pacientes bajo tratamiento hemodialítico por un período mayor a seis meses, encontrándose las siguientes manifestaciones cutáneas: prurito en 100 pacientes (76,92 por ciento), xerosis en 99 (76,15 por ciento), manifestaciones ungulares en 82 pacientes (63,07 por ciento), cambios en la coloración de la piel en 82 pacientes (63.07 por ciento), alteraciones del pelo en 81 (62,30 por ciento), hiperqueratosis folicular urémica en 24 pacientes (18,46 por ciento). En un caso se observó calcinosis cutis (0,76 por ciento)
Subject(s)
Humans , Male , Female , Adolescent , Adult , Middle Aged , Renal Dialysis/adverse effects , Renal Insufficiency, Chronic/complications , Skin Manifestations , Calcinosis/diagnosis , Calcinosis/etiology , Nail Diseases/diagnosis , Nail Diseases/etiology , Ichthyosis/diagnosis , Ichthyosis/etiology , Pruritus/diagnosis , Pruritus/etiologyABSTRACT
La hipertensión se asocia a alteraciones metabólicas vinculables a hiperinsulinemia, como posibles resultantes de nuestros hábitos de vida. Las relaciones entre obesidad central, hiperinsulinemia, actividad simpática, dislipemia, aterosclerosis, retención de sodio, reactividad vascular alterada e hipertensión, permiten estabelecer nexos fisiopatológicos que no son exhaustivamente comprendidos en la actualidad, pero con probable implicación etiológica. Aun sin estabelecer un puente entre la obesidad y la hipertensión a través de la hiperinsulinemia, el síndrome metabólico condiciona incremento tanto del riesgo vascular como de la presión arterial, y nos hace reconsiderar la definición esencial en estos pacientes.